加入あり

加入なし

■ お名前（必須）

（例：上田　太郎）　　　

■ 住所（必須）

（例：長野県上田市中央６−１２−６）

■ 電話番号（必須）

（例：０２６８−２３−１６００）

■ ケーブルテレビ同時加入

希望する
（申込書・資料はテレビとネット、両方のものをお送りします）

希望しない、または加入済み

■ 日中連絡先

（例：携帯電話など）

■ メールアドレス

（パソコンや携帯電話のメールアドレス）
電話連絡ができない場合はメールにてご連絡いたします。

■ 質問・お問い合わせなど