UCVインターネット新規加入申込フォーム

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申込フォーム

以下の項目をご記入の上、送信してください。詳しい資料と申込書をご郵送いたします。
※ お申込後、１週間たっても資料が届かない場合はUCVまでお電話ください。TEL 0120-160-074

■ ケーブルテレビ契約（必須）	加入あり加入なし
■ お名前（必須）	（例：上田　太郎）
■ 住所（必須）	（例：〒386-0012）（例：長野県上田市中央６－１２－６）
■ 電話番号（必須）	（例：０２６８－２３－１６００）
■ ケーブルテレビ同時加入	希望する（申込書・資料はテレビとネット、両方のものをお送りします）希望しない、または加入済み
■ 日中連絡先	（例：携帯電話など）
■ メールアドレス	（パソコンや携帯電話のメールアドレス）電話連絡ができない場合はメールにてご連絡いたします。
■ 質問・お問い合わせなど

以上の項目をご記入の上、送信ボタンを押してください。